Tüp bebekte tek embriyo tartışması!

Kısa süre önce meydana gelen iki gelişme sebebiyle gözler yardımcı üreme tekniklerine çevrildi. 6 Mart 2010 tarihli Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren “Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkındaki Yönetmelik”le getirilen bazı yeni şartlar, iyi ve kötü yönleriyle tartışılıyor. Öte yandan Belçikalı Prof. Dr. Andre Van Steirteghem’in Amerika Birleşik Devletleri’ndeki (ABD) bir konferansta 1992’de ekibiyle dünyada ilk defa kendilerinin tatbik ettiği mikroenjeksiyon yöntemiyle kısırlığın babadan oğula geçtiğini söylemesi de endişe uyandırdı. “Açıklama her mikroenjeksiyon için geçerli mi?” ve “Kalıtsallık hangi hâllerde mümkün?” sorularının mutlaka cevaplanması gerekiyor. Aslında bir itirafla karşı karşıya değiliz. Konu zaten yıllardır genel çerçevesiyle bilinmekteydi. Asıl bilgi detaylar ve satır aralarında.

Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün tartışılan yönetmeliği iyi niyetlerle hazırladığından kimse şüphe duymuyor. Ancak bazı hayati noktaların gözden kaçırıldığı kesin. 35 yaş altı kadınlara ilk iki denemede tek embriyo yerleştirme mecburiyetini, tüp bebek uzmanlarının çoğunluğu eleştiriyor. Bakanlık, “Transfer edilebilecek embriyo sayısını kısıtlarken bilim adamlarının görüşleri doğrultusunda sadece gebelik oluşumunu artıran yolu değil, daha sağlıklı bir anne ve daha sağlıklı bir bebek olması ihtimalini artıran yolu tercih” ettiklerini belirtiyor: “Yardımcı üreme teknikleriyle oluşan çoğul bebeklerde doğum ağırlığı belirgin olarak daha düşüktür. Çok düşük doğum ağırlığı, bebeklerin sakat kalması ve kaybedilmesi ile yakından ilişiklidir.”

Üreme Tıbbı Derneği Başkanı Prof. Dr. Recai Pabuçcu, yaklaşık bir yıl önce organize ettikleri toplantıdan çıkan konsensüs kararını bakanlığa sunduklarını vurguluyor: “35 yaşına kadar istisnasız 2 embriyo, 35 yaş üzerinde gerekli vakalarda ise 3 embriyo transferi önermiştik. Bunlar Avrupa’nın İtalya ve İspanya gibi pek çok ülkesinde kabul edilmiş sayılardır.” Toplantıya “Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite”, “Perinatoloji” ve “Neonatoloji” derneklerinin yanı sıra Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü yetkilisi de katılıyor. “Kaldı ki, üniversitelerin yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yatan prematüre bebeklerin yüzdesi incelendiğinde, spontane (normal yollarla gerçekleşen) çoğul gebeliğe bağlı yatışların, ART ile (yardımcı üreme metotlarıyla) gelişenlere oranlara daha yüksek olduğu görülmektedir.” bilgisiyle, “Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Yan Dal uzmanlığı eğitimi almamış jinekologların (kadın-doğum uzmanları) diğer yumurtlama tedavileriyle elde ettikleri çoğul gebelikler; tüp bebekle sağlananlardan 5–6 kat fazla.” istatistiğini de ortaya atan Prof. Dr. Pabuçcu’dan keskin bir uyarı daha: “Ayrıca ülkemizde erkek faktörüne bağlı kısırlık oranları oldukça yüksek boyutta iken tek embriyo transferi ile başarı yüzdesinin çok gerileyeceği de unutulmamalıdır.”

Tek embriyoda hamilelik ihtimalinin azalması daha ziyade infertil (kısır) çiftleri ilgilendiriyor. Çünkü bu tedavi türü bir hayli pahalı ve meşakkatli. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) yalnızca ilk iki denemede ödeme yapıyor. Çoğu çift bırakın üçüncüyü, ikinciyi düşünecek ekonomik imkânlardan uzak. Çoğul gebeliğin risklerini bilerek birden fazla embriyo yerleştirilmesine razı ve masrafı ceplerinden karşılayanlar da aynı kısıtlamaya tabi. Eurofertil Tüp Bebek Merkezi Medikal Direktörü Dr. Hakan Özörnek, embriyonun birle sınırlandırılmasının gebelik oranını yüzde 35’e düşürdüğünü ifade ediyor: “Yani hastaların üçte ikisi ilk tedavilerinde gebe kalamayacaklardır. Türkiye gerçeği şu ki; hastaların çoğunluğu tedaviyi kendi ceplerinden ödüyorlar. Bu tedaviyi bir kez yaptırabilecek kadar parası olanların üçte ikisi hayatları boyunca çocuk sahibi olamayacaklar.” Bakanlık “Kuzey Avrupa ülkeleri dâhil daha ağırlıklı olmak üzere dünyanın pek çok gelişmiş ülkesinde tek embriyo transfer edilmesi esastır. Gebelik ihtimalinin tek embriyo ile belirgin azaldığı daha ileri yaş grubu için (35 yaş üstü) ilk denemeden itibaren ikinci embriyo transferine izin verilmektedir.” derken yüzde yüz haklı. Dr. Özörnek olayın bir de amasının bulunduğunu kaydediyor: “Danimarka, Norveç, Finlandiya gibi Avrupa ülkelerinde kanun tek embriyo transferine izin veriyor ancak devlet tedavi sayısı limiti koymadan tüp bebek denemelerinin hepsini karşılıyor. Dolayısıyla bu yönetmelik Türkiye gerçeklerine ters. Bence üst sınır 2 embriyo olmalıydı. 1 veya 2 yetkisi doktora verilmeliydi. İkiz gebeliklerin önlenmesi adına tüp bebeğe başvuran ailelerin üçte ikisinin çocuksuz kalması noktasına gelinmemeliydi.”

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği (TSRM) Başkanı Doç. Dr. Bülent Urman, bakanlığın iyi niyetlerle çıkardığı yönetmeliğin halkı memnun etmeyeceğine ve kaynak israfını körükleyeceğine inanıyor.  Doç. Dr. Urman’ın verdiği bilgilere göre seçilmiş hasta gruplu kohort çalışmalarında tek ve çift embriyo transferinde gebelik oranları birbirine yakınken; rastgele grupların dâhil edildiği randomize araştırmalarda yüzdelerin arası tekin aleyhine 48’e 31’e açılıyor:  “En başarılı merkezlerde iki siklus (deneme) sonrasındaki kümülatif gebelik oranı yüzde 60’lardan 40’lara gerileyecek ve iki denemesi için devletten katkı alan çiftlerin önemli bir kısmı gebe kalmayacaktır. İki siklustan sonra gebelik oranlarının yüzde 30’larda kalacağı öngörülebilir.” Urman, yönetmeliği genel bakış açısıyla değerlendirirken şu görüşleri savunuyor: “Yeni tüp bebek yönetmeliği hizmet alan kısır çiftler için başarıyı azaltıcı ve bilgilenme ve tedavi olma özgürlüğünü kısıtlayıcı;  merkezler ve çalışanları için ise kazanılmış hakları hiçe sayan, hekim öngörüsü ve yargısını devre dışı bırakan, hekimlerin hastalarına güncel ve kabul edilen tedavi şekillerini sunmalarını ve onları yönlendirmelerini engelleyen, günlük uygulamaları zorlaştıran, bazı rant kapılarını kaparken başka rant kapıları açan ve temel hak ve özgürlükleri kısıtlayıcı yaptırımlar içermektedir.”

Özel Brüksel Tüp Bebek Merkezi Direktörü Prof. Dr. Yücel Karaman, sınırlamanın bilhassa embriyo kalitesinde sıkıntı yaşayan hastaları üzeceğinin altını çiziyor. Tek embriyonun çoğul gebelik riskiyle beraber, gebelik sevincini tadan çift sayısını azaltacağını da söylüyor. Yönetmeliğin anlatılan dezavantajlarına katılan Prof. Karaman,  “35 yaş altında tek embriyo transferi yapılması her ne kadar gebelik şansını düşürüyor gibi görünse de, ülkemizdeki tüp bebek uygulamalarının kalitesinin artmasına yardımcı olacağından dolayı bir avantaj sağlayabilir.” çıkışıyla olaya biraz farklı bakıyor: “Gereken altyapı ve donanıma sahip merkezlerde 5’inci gün embriyosu dediğimiz blastokist transfer yapıldığı zaman; 1 veya 2 embriyo transferi yapmanın canlı doğum oranları açısından istatistikî bir fark oluşturmadığı da bilinmektedir. Bu demektir ki, her merkezin başarı oranı artık aynı olmayacak. Başarı; teknik ve laboratuvar altyapıları; yani hava filtrasyon sistemleri, inkubator sayısı ile kalitesi, gelişen teknolojileri takip etme kapasitesine bağlı olacaktır.”

Şu anda resmi ya da özel 110 merkezde yardım üreme hizmeti sağlanmakta. Türkiye’deki çiftlerin yüzde 10 ila 15’i istemesine ve çabalamasına rağmen çocuksuz. Ticari açıdan nazar edildiğinde tüp bebek, ciddi bir sektör. TSRM’nin  6 Ocak 2008 tarihindeki toplantısına iştirak edenlerin doldurduğu anket formundan yansıyanları Doç. Urman sıcağı sıcağına Aksiyon’a özetlemişti: “Katılan merkezler, rekabet şartlarını, medyayla ve endüstriyle ilişkileri, doktorlara komisyon dağıtma gibi uygulamaları etik bulmuyorlar ama çoğu da yapıyor.” O zamanki merkez sasıyı 103 idi. 87’sinin klinik sorumlusu ve dönemin SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü Sami Türkoğlu da toplantıdaydı. Anket formunu dolduranların yüzde 90’ı “Tüp bebek merkezlerinin rekabet yöntemleri sizce etik mi?” sorusu için ‘hayır’ şıkkını işaretlemişti. Yüzde 95’i, dönemin yönetmeliğine dair ‘güncel değil’ fikrindeydi.

SGK hâlihazırda tüp bebek tedavisinde ilaç masrafının yüzde 80’ini karşılarken; uygulayıcı merkeze 1240 lira ve KDV’yi ödüyor. Merkez hastadan da belirli miktarda katkı payı alıyor. Sosyal güvenlik desteği üçüncü denemeye kadar. Rapor düzenletenler destekten faydalanabiliyor. Raporu, Sağlık Bakanlığı’nın Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ile Üniversite Hastaneleri tanzim ediyor. Kadının alt yaş sınırı 23, üst sınır ise 40. Ya erkeğin sperm sayısı 5 milyondan az ya da kadının her iki tüpü de tıkalı olacak. Genel sağlık sigortalılığında en az 5 yıl ve 900 gün prim şartı da var. Prosedürlerin ve hastanelerin yoğunluğu raporu zorlaştırıyor. İkincisi kısmen daha kolay. Belgelerle ispatlansa dahi SGK, geçmişe dönük harcamaları üstlenmiyor.  

MİKROENJEKSİYON GERÇEĞİ!

Mikroenjeksiyon, Türkiye’de çok yaygın. Klasik tüp bebek yönteminde, erkeğe ait üreme hücresinin (sperm), kadınınkini (yumurta) laboratuvar ortamında serbest hâldeyken döllemesi beklenirken; bunda ise erkek hücresi özel bir iğne sayesinde kadın hücresine enjekte ediliyor. Döllenme aşamasına müdahale fırsatı tanıdığından kadın kısırlığında bile klasik yönteme tercih ediliyor. Bu buluş, sayısı sıfıra yakın ölçüde düşük (azospermi) ve yapısı bozuk üreme hücreli erkek hastalara 1992’den bu yana umut aşılıyor. Önceleri bu erkekler tıbben çaresizdi. Doç. Dr. Urman, mikroenjeksiyonda kısırlığın babadan oğula nakline ilişkin şunları söylüyor: “Özellikle ciddi erkek kısırlığında Y kromozomu üzerinde olabilecek mikrodelesyonların (genetik bozukluğun) erkek çocuğa geçmesiyle, gelecekte onların da aynı problemle karşılaşabilecekleri eskiden beri biliniyor.” Urman, mikrodelesyon oranının azospermili erkeklerde yüzde 10 civarında seyrettiğini söylüyor. Dr. Özörnek ise konuya şöyle açıklık getiriyor: “Türkiye’de mikroenjeksiyon kullanımı yüzde 90’ın üzerindedir. Eğer babadaki kısırlık Y kromozomundaki gen yokluğuna bağlı ise erkek çocukta da aynı sorun görülebiliyor. Çünkü Y geni sadece babada var ve yumurtayı döllediğinde erkek bebek oluşuyor.” Prof. Dr. Karaman, “Mikroenjeksiyon yönteminde kısırlığın babadan oğula geçmesi ihtimali çok çok düşüktür. Sadece Y kromozomuna bağlı bazı genetik arızalarda bu geçiş ihtimali artmaktadır.” derken, Prof. Dr. Pabuçcu izahında bilimsel detaylara giriyor: “Erkek kısırlığında, sperm sayısı sıfır ise mutlaka kromozom analizi ve Y mikrodelesyon analizi yapılmalı ve tedavi ona göre belirlenmelidir.”

Sağlık Bakanlığı son yönetmelikle bundan böyle yardımcı üreme merkezlerinin bir hastane bünyesinde konuşlanabileceğini hükme bağladı. Kontrol ve takipleri de sıkılaştırdı: “Umut arayan vatandaşlarımızı kandırmaya yönelik gerçek dışı, kanuna aykırı ve etik ilkelere uymayan şekilde bilgilendirme adı altındaki reklamlar tanımlanarak müeyyideleri belirlenmiştir.” Hâlen faaliyetteki merkezler ne olacak? Bakanlık basın müşavirliği soruyu, “Geçici madde ile, hâlihazırda merkez açma başvurusu olanların ve faaliyette olan merkezlerin müktesep hakları korunmuş, yeni düzenlemelere uyumu için konusuna göre 3 ay ile 4 yıl arasında geçiş süresi verilmiştir.” diye cevaplıyor. KOH (Kontrollü Ovarian Hiperstimulasyon) yani tüp bebek için yumurta uyarıcı ilaçların tatbiki de yönetmelik kapsamına dâhil artık: “Üremeye yardımcı teknikler (ÜYTE) ile oluşturulmuş çoğul gebeliklerde anne rahmindeki embriyo veya fetüsün yok edilmesini içeren fetal redüksiyon işlemi için kontrol mekanizmaları sıklaştırılmıştır. Ayrıca üreme hücreleri ve gonad dokularının saklanmasını gerektiren tıbbi zorunluluk hâlleri ve bununla ilgili yapılması gereken işler maddeler hâlinde sayılarak burada oluşabilecek boşluklar; özellikle soyun karışması ve karıştırılması riskine karşı önlemler alınmıştır.”

Prof. Dr. Pabuçcu, hastane bünyesi şartına ilişkin şöyle konuşuyor: “Devlet neden daha önce hastane bünyesine geçirilmesi planlanan tüp bebek merkezlerine milyon dolarlar verdirerek yatırım yaptırıp, hem yatırımcı hem de çalışanın mağdur olmasına sebep oldu? Esas olarak bunu tartışmak gerekir.” Doç. Dr. Urman ise tüp bebek uygulamalarının bütün dünyada hem hastanelerde hem de müstakil merkezlerde gerçekleştirildiğini belirtiyor: “Yeni yönetmelikte müstakil merkezlere kurulma yasağı getirilmesinin nedeni belli değildir. Bu mutlaka revize edilmelidir. Ayrıca özel hastanelere fizik mekânlarında yeni yönetmeliğe uyum zorunluluğu getirilmezken, müstakil merkezler için getirilmiş olmasını da anlamak mümkün değildir.” Dr. Özörnek’in görüşleri Urman’ınkilerle paralellik arz ediyor: “Üremeye yardımcı tedavi merkezlerinin hastane bünyesinde bulunmasının hiçbir anlamı yok, hatta zararı var. Çünkü bu insanlar psikolojik olarak hastane ortamında olmayı sevmiyorlar. Ayrıca dünyada başka örneği de yok illa hastane bünyesinde olacak diye.”

Yeni yönetmelik, ÜYTE merkezleri haricinde hasta takibini yasaklıyor. Ya hastaların ikamet ettikleri yerlerde tüp bebek merkezi yoksa? Urman, sualin dikkate alınarak ilgili maddenin gözden geçirilmesini istiyor: “En azından ÜYTE sertifikasına sahip hekimlerin takipleri yapabilmelerine imkân tanınmalı. Karşılığında alınacak ücretlerin tamamen yasal ve kayıtlı olması mümkündür.” Urman, merkezlerin yenidoğan bakım üniteli hastanelerle anlaşma zorunluluğunu anlamakta da güçlük çekiyor: “Bu üniteler, anlaşmalı merkezlerden prematüre bebek gelecek diye yatakları boş tutamazlar. Bakanlık ülkedeki yenidoğan yoğun bakım yataklarını etkin kullanacak ve hangi hastanede boş yatak olduğunu anında bilebilecek bir sistem oluşturduğu takdirde sorun kendiliğinden çözülecektir.”

Urman’a göre implantasyon (embriyonun rahme tutunması) oranları yüksek ve başarılı dondurma programlarını haiz merkezler az etkilenecek. Çok sayıda embriyo transfer eden ve dondurma programı yetersiz merkezler zorda kalacak. Döl hücrelerinin 3 aydan daha uzun süre dondurulmasına ihtiyaç duyulduğunda DNA analizi istenilmesinin sebebi açık değil. Güvensizlik üzerine kurulu bir sistemde polisiye tedbirler fayda sağlayamaz. Urman, “Yeni yönetmelikte transfer edilebilir donmuş-çözülmüş embriyo sayısı hakkında herhangi bir ibare bulunmamaktadır.” ayrıntısına da dikkati çekiyor.

Bakanlık bu yönetmelikle, kalıtsal hastalıklar mecbur bıraktırmadıkça cinsiyet tayinini de men ediyor. Önceden de serbest değildi. Prof. Dr. Pabuçcu, yasağa ilişkin, “Cinsiyet tayini dünyanın pek çok ülkesinde yasaktır. Biz de dernek olarak bunun hem etik hem sosyal hem de tıbbi olarak uygun olmadığını düşünüyor ve Sağlık Bakanlığı’nın bu kuralına katılıyoruz.” diyor.

Yönetmelikle, çiftlerin başkalarının yumurta ya da spermini kullanması anlamına gelen donasyon anlayışına karşı da mevcut kontrol mekanizması sıkılaştırıldı. Türkiye’den çok sayıda hasta yurt dışında donasyona izin veren ülkelere giderek çocuk sahibi oluyor. Bakanlık bu düşüncedeki hastalara yol gösterilmesini suç sayıyor.

Bakanlık 35 yaş üstü kadınlara ikiden fazla embriyo transferine müsaade ediyor. ABD, Fransa, İspanya, Portekiz ve Yunanistan embriyo seçimi ve sayısında sınır koymuyor. Almanya, İtalya, Avusturya ve İsviçre’de üç embriyo ve üzerine izin var. İngiltere, Avustralya, Yeni Zelanda, Hollanda ve İsrail iki embriyoda karar kılmış.