Yeni kanser ilaçlarında ruhsatlar gecikiyor mu?

Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği (AİFD), Nisan 2009 başında ilaç sektörünün önemli araştırma kuruluşlarından i3 Innovus’un hazırladığı bir raporu kamuoyuna duyurdu. Rapora göre, yeni kanser ilaçları Türkiye’deki hastalara geç ulaşıyor; bu yüzden hastalık, Avrupa Birliği (AB) ülkelerindeki etkinlikte tedavi edilemiyordu. “Türkiye’deki Hastaların Kanser İlaçlarına Erişimi” adlı raporun altında, Stockholm İktisat Fakültesi’nden Prof. Bengt Jönsson, Karolinska Enstitüsü’nden Dr. Nils Wilking ve i3 Innovus uzmanı Daniel Högberg’in imzaları var. Erişimde, 8 AB üyesi ülkeyle kıyaslama yapılıyor.

3 bilim adamı, kanser vakalarının sayısı, bunlardaki yaşam süresi ortalaması ve yeni kanser vakaları arasındaki ilişkiyi inceliyor. Sonuçta Türkiye’deki kanser tedavisinde Avrupa’ya nazaran zorluklar tespit ediyor. Ayrıca hastalık sonrası sağkalımda kısalık saptıyor. Kanser sonrasındaki hayatın uzunluğunda; geç tanı, tedaviye vaktinde ulaşamama ve iyileştirici seçeneklerin ülkede bulunurluluğu rol oynuyor. Ülkeye has kanser sebepleriyle, genetik özellikler de belirleyici bu konuda.

Tedaviye geç ulaşım denildiğinde akla ilkin ruhsatlandırma süreci geliyor. Türk Sağlık Bakanlığı, ilaç ruhsat başvurularının azami 210 günde neticelendirilmesini öngörüyor. AİFD, onkoloji ilaçlarında sürenin 655 güne çıktığını, bazı ilaçlarda ise daha da uzadığını söylüyor “Türkiye’de ruhsatlandırma ve geri ödeme listelerine alınma sürecinin uzunluğu, kanser hastalarının yenilikçi ilaca erişimini kısıtlıyor. Raporda, bürokratik engellerin azaltılması ve hayati önem taşıyan onkoloji ilaçları için hastalara hızlı erişime olanak sağlayan modellerin uygulamaya konulması öneriliyor.”

Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanı Prof. Dr. Murat Tuncer, ‘maalesef’ vurgusuyla raporun gerçeği yansıttığını, ruhsatlandırmada standart bir süre yakalanamadığını, bu konu üzerinde kafa yorulduğunu ifade ediyor: “Bu sorunun nedeni ekonomik yük. Avrupa’da kansere en fazla para harcayan ilk altı içindeyiz. Yılda toplam 2,4 milyar avro harcıyoruz. Harcama kanser artış hızıyla 2030 yılında 10 milyar avroyu geçecek.” Prof. Tuncer, ruhsatlandırmayla geri ödemenin tamamen ayrı düşünülmesi gerektiğini kaydederek, “İlaçta ABD otoritesi FDA ile Avrupa otoritesi EMA’dan ruhsatlı ilaçlar, bizde de ruhsatlanmalı. Ancak geri ödeme için farmakoekonomik analiz beklenmeli.” diyor.

Dünya ilaç pazarında kanserle ilgililerin şimdiki payı 80 milyar dolar civarında. Yeni ilaçlarla paya 10 yılda 60 milyar dolar eklenecek. Tuncer, bu ilaçların getireceği mali yükün yanı sıra, hastalara hangi ölçüde şifa dağıtacağı şüphesine de dikkati çekiyor.

Özel Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi’nden medikal (tıbbi) onlokoji profesörü Haluk Onat da, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) güvencesindeki kanser hastalarının ilaca erişmede büyük zorluklar yaşadığının altını çiziyor. Ruhsatlandırmada önceki yıllara oranla anlamsız gecikmelerin azaldığını dile getiriyor: “Ama geri ödemesi gerçekleşmiyor veya hastanın ilacı kullanamaması için ne gerekiyorsa o yapılıyor. Bunların (gerekçelerin) bir kısmının bilimsel olduğu ileri sürülüyor. Hâlbuki gerçek bu değildir. Bu konuda Tıbbi Onkoloji Derneği çok çalışma ortaya koymuştur. Sağlık ile Sosyal Güvenlik bakanlıkları, derneği muhatap almamakta ya da soru sorup yine de bildiğini icra etmektedir.” Onat, SGK güvencesine ihtiyaç duymayan hastaların ilaçlara daha kolay ulaşabildiğini; ama ruhsatsızlarda onların da güçlük çektiklerini anlatıyor.

BAKANLIK NEYE GÖRE RUHSAT VERİYOR?

Acaba gerçekten de, Türkiye’de ilaç ruhsatları gereğinden fazla zamanda mı çıkıyor? Böyleyse niçin? İşte Sağlık Bakanlığı’nın cevabı: “22 Nisan 2009 tarih ve 27208 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren ‘Beşeri Tıbbi Ürünler Ruhsatlandırma Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik’in 3’üncü maddesinin r bendi, ‘üreticinin, Bakanlıkça verilmiş yahut (FDA ve EMA gibi) uluslararası kabul görmüş kuruluşlarca verilerek ilgili ülkenin yetkili otoritesi tarafınca onaylanmış ve Bakanlıkça kabul edilmiş -İyi Üretim Uygulamaları- (GMP) çerçevesinde üretim yapabileceğini gösterir GMP belgesi’ hükmü gereğince ürünlerden; Bakanlığımızca denetlenerek GMP belgesi almaları ya da ülkemizce karşılıklı tanıma anlaşması olan ülkelerin resmi otoritelerince verilmiş GMP belgeleri beklenmektedir.”

Peki, ruhsat aşamasındaki ilaçlardaki durum nasıl? “Ülkemizde henüz ruhsatlandırılmamış ilaçlar 2009/36 sayılı genelge-kılavuz kapsamında hasta bazında değerlendirilerek kullanımına izin verilebilmektedir. Bu şekilde yeni bir tedaviye erişim mümkün olabilmektedir.” Özel Medical Park Göztepe Hastanesi bünyesindeki Kanser Hastanesi Tıbbi Medikal uzmanlarından Doç. Dr. Süleyman Alıcı, hasta bazında izin olayına şöyle açıklık getiriyor: “Yeni kanser ilaçlarını bir kısmı ruhsatlanmış durumda, devlet ödüyor. Ama birkaç ilacın ruhsat başvurusu yapılmış, sonuçlanması bekleniyor. ‘Endikasyon Dışı İlaç Onam Formu’ diye bir belge var. Sağlık Bakanlığı diyor ki, ‘şu şu ilaçları hekim bana başvurursa, şu şu şartlar yerine gelmişse, hastasıyla ilgili inceler ve onaylarım.’ Hastaya veriyor bu ruhsatı, genel değil.” Doç. Alıcı, temel sıkıntının bu ilaçların çok pahalılığından kaynaklandığını belirtiyor ama hemen ardından da kişisel kanaatini ilave ediyor: “Dünyada FDA (Amerikan İlaç ve Gıda Kurumu), EMA (Avrupa İlaç Ajansı) gibi güvenilir yerlerden ruhsat almış, ispatlanmış ilaçların ruhsatlandırılması gerekir. İspatlandıysa süreci uzatmanın bir anlamı yok. Bazı ilaçlar biraz fayda vermiş, vermemiş. Bazı çalışmalarda fayda görülmüş, bazılarında görülmemiş. Ortada kalmış yani. Bunlara bir şey demiyoruz. Netleşmiş ilaçlarda prosedür uzatılmamalı.”

Yeni kanser ilaçları hedefe yönelik. Akıllı ilaç da deniyor bunlara. Etkisi hastalığın belirli evresinde kendini gösteriyor. Dolayısıyla da bakanlıklar ruhsatlarını o evrelerle sınırlı tutuyor. Genel kullanım söz konusu değil. Bir kanser türünün x evresinde tedavi edici ilaç, başka bir türün başka bir evresinde de pozitif netice doğurabiliyor. Yine de ayrı ayrı ruhsatlandırılmak zorunda. Yenilikçi ilaçlar son 5-10 yıl içinde kullanıma girmeye başladı. Sayıları şimdilik 10’larla ifade ediliyor. Zamanla artacağı kesin görünüyor.

TRASTUZUMAB’DA 9-52 HAFTA ANLAŞMAZLIĞI…

Doç. Alıcı, ruhsatsız yeni kanser ilaçlarında ‘Endikasyon Dışı Onam Formu’ prosedürlerindeki problemleri sıralarken, meme kanserinde faydalanılan “trastuzumab” etken maddeli ilaçla alakalı bir sıkıntıdan söz etti Aksiyon’a. İlaç metastazik (yayılmış) meme kanserinin tedavisinde ruhsatlı. Geri ödemesi sorunsuz. Bu etken maddenin, bazı çalışmalarda yayılmamış meme kanserindeki faydası da ispatlanmış. Kimi ülkeler bu hastalara tatbiki de onaylamış. Yayılma gerçekleşmeyen Türkiye’deki hastalar onam formuyla ilaçtan istifade edebiliyorlar. Süre bir yıl. Çünkü çalışmalar bu kadarlık kullanımı öngörüyor. Finlandiya’daki bir araştırmada 9 hafta da kâfi sonucuna varılmış. Bakanlık, bu araştırmaya riayet ederek süreyi 9 haftayla sınırlamış. Kendilerine 1 yıl alacaksın denen hastalar huzursuz.

Sağlık Bakanlığı, erken evre meme kanserinde trastuzumab etken maddeli ilacın (herceptin) 9 haftayla sınırlanmasının kendileriyle ilgisi bulunmadığını, SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nün 30 Aralık 2009 tarih ve 2009/158 sayılı genelgesine dayandığını açıklıyor. 9 ya da 52 hafta kararsızlığı sebebiyle hastalar mağduriyete uğruyor. Hangi bilimsel çalışmaya uyulacağının bir an önce kesinleştirilmesi şart.

Ruhsatlandırma faaliyetinde bakanlık, konuya dair bilimsel araştırmaları titizlikle irdeliyor şüphesiz. Bir molekülü geliştirirken (Ar-Ge için) milyarlarca dolar harcadığı ifade edilen ilaç firmaları, moleküllerin etkinliğini inceleyen ve kıyaslayan çalışmalara yeterince kaynak aktarıyor mu sorusu her defasında gürültüye karışıyor. Hakikatte, bir hayli mühim bir soru bu. Örneğin trastuzumab adlı etken maddeli ilacı tıbba kazandıran ROCHE firması, söz edilen mukayese fonksiyonunda nasıl bir tavır sergilemekte? Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü’nün (İEGM) Aksiyon’a bilimsel araştırmalar ışığındaki açıklaması aynen şöyle: “İlacı geliştiren ROCHE firması trastuzumab isimli ilacın erken meme kanserinin adjuvan tedavisinde 9 haftalık kullanım ile 52 haftalık kullanımını kıyaslayan çalışmalara destek vermemiştir.” Açıklama şöyle devam ediyor: “Oysa FinHER ve ECOG çalışmalarında bu iki kullanım süresi kıyaslanmış (aynı hasta grubunda) ve bir farklılık olmadığı bilimsel olarak gösterilmiştir.”

FinHER çalışmasında 5 yıllık dönemdeki 9 ila 52 haftalık tedavi sürelerinde elde edilen veriler kıyaslanıyor. Genel hastalar katıldığında 115 hasta 9, 112 hastaysa 52 hafta ilacı kullanıyor. Hastalıksız sağkalım 9 haftada yüzde 76, 52 haftada ise yüzde 75. Genel sağkalım oranları yüzde 89’a 83. Pozitif hasta araştırmasına 9 haftalıkta 82, 52 haftalıkta ise 75 hasta iştirak ediyor. Hastalıksız sağkalım yüzdeleri 78’e, 81. Genel sağkalım yüzdeleri de 91’e, 86.

İlginç bir risk faktörü de ortaya çıkarılmış trastuzumab çalışmalarında: “Anlamlı oranlarda kardiotoksisite (yani kalbe toksik etki) görülmüştür. Kalbe toksik etki riski 9 haftalık kullanımda çok düşük iken, uzun süreli tedavide artmaktadır.” İEGM, yurt dışında konu hakkında çeşitli araştırmaların sürdüğünü duyururken, Türk Onkoloji Grubu’yla  (TOG) ortak çalışmalar yürüttüğünü de bildiriyor bu arada.

“KCE Reports Vol.34.C” adlı rapordaysa, bu etken maddenin verildiği hastalarda kontrol grubundakilere oranla, tümörün beyne sıçrama (metastazında) ihtimalinin ciddi miktarda yükseldiği bilgisi yer alıyor. Meme kanseri en sık beyne sıçrıyor. “Trastuzumab, beyin metastazını engellemediği gibi, (HERA çalışmasında) kullanan hastalarda (kontrol grubuna nazaran) beyin metastazı oranı çok yüksek” bilgisi ya da bulgusu ürkütüyor doğrusu.

Belgian Health Care Knowledge Centre ile National Institute for Clinical Excellence’nin (NİCE) trastuzumab raporlarında da, 9-52 hafta belirsizliğinin kısa sürede noktalanması, bunun için de yeterli düzeyde kapsamlı çalışmalar gerektiği vurgulanıyor.

Sağlık Bakanlığı, hâlihazırda 10 yeni molekülün (etken maddenin) ruhsatlandırıldığını, İEGM’nin 6 molekülün ruhsatlandırma çalışmalarına devam ettiğini bildiriyor. Kanserle Savaş Dairesi Başkanı Prof. Tuncer ise, önemli bir bilgiyi aktarıyor: “AİFD’nin duyurduğu raporda kanser verilerinde bazı hatalı rakamlar var. Bizim 2006 tarihli son veriler kullanılmamış. Onları raporda düzeltiyorlar.”

Yeni kanser ilaçları pahalı ama bir tutar yok mu ifade edilecek? Medical Park Kanser Hastanesi’nden Doç. Alıcı, “Bir hasta için yıllık maliyeti, 60-70 bin lirayı bulabilir tahminen.” diyor. Bakanlığın bu derece ince eleyip sık dokumasının arka planında yolsuzluk ya da suiistimale set çekme düşüncesi yatabilir mi? Soruyu önce kısaca, ‘Hayır’ diye cevaplayan Alıcı, nasıl da bu denli emin konuşabildiğini şöyle anlatıyor: “Bunda yolsuzluk mümkün değil. Belli dönemlerde sınırlı sayıdaki hastalarda kullanılıyor. Böyle bir olay vukua gelse anında ortaya çıkar. Birinin karnesini alıp da yazayım denilemez. Üç dört imzalı heyet raporu gerekiyor. Bir sürü prosedürü var.”

i3 Innovus raporuna göre kanser harcamaları...

Türkiye’de her yıl 160 kişiye kanser teşhisi konuluyor, 100 bin kişi ise bu hastalık sebebiyle ölüyor. Tedavi masraflarının ülkeye bir yıldaki maliyeti 1,8 milyar avro (yaklaşık 3,6 milyar lira). Avrupa ülkelerinde bir yılda gerçekleşen ilaç ve diğer sağlık harcamalarında kanserin ortalama payı yüzde 6,3. Kişi başına düşen masraf 148 avro. Kanserde en iyi sonuçların alındığı Fransa’daki kişi başı tutar 205 avro. Polonya’da 41, Macaristan’da 61, Çek Cumhuriyeti’ndeyse 72 avro. Bizdeki harcamalarda kanserin payı yüzde 3. Kişi başı masraf da tahminen 25 avro civarında. Erkeklerimizde akciğer ve prostat, kadınlarımızda ise meme ve cilt kanserleri yaygın.

Medikal onkolog Doç. Dr. Süleyman Alıcı: Her kanser türünün erken teşhisi yok

-Hedefe yönelik akıllı ilaçlar kanseri tamamen yok edebiliyor mu?

Mucizeci ilaçlar değiller tabii ki. Hastalar yüzde yüz hastalıktan kurtulacak anlamına gelmiyor. Ama yaşam süresini uzatmada etkinliği gösterilmiş, dünyada kabul görmüş ilaçlar. Süreci çok fazla uzatmadan ruhsatlandırılmalarında fayda var.

-Tümör ya da kanser aşılarından standart kullanım aşamasına gelenleri var mı?

Kanserde gerek aşıyla, gerekse diğer hedefe yönelik akıllı ilaçlarla çalışmalar devam ediyor. Aşılarda standart yani pratiğe yansıyanı yok. 

-Kişi deneysel aşamadaki ilaçları kullanabilir mi?

Artık yapılabilecek bir şey kalmamıştır hastaya. O aşamada Türk Eczacılar Birliği’ne başvurması gerekir. Şu şu ilaçları kullandı hasta, deneyeceği ilaç kalmadı. Şu çalışmada etkin gösterilmiş ama çalışmaları devam eden ilaçtan belki fayda görebilir diyerek getirtebilir. 

-Hangi kanser türlerinin erken teşhisinde ileri noktalara gelinmiş durumda?

Kanserin belli türlerinde ancak erken tanı mümkün. Vücudumuzun her organının kendine göre kanser çeşidi var. Organın da farklı faklı kanser tipleri var. Erkeklerde prostat kanseri. 40 yaşından sonra PSA testiyle (bir tür kan tahlili) erkenden saptanabiliyor. İkincisi meme kanseri. 40 yaşından sonra mamografi ya da meme ultrasonuyla (yılda bir defa) erken dönemde saptanabilir. Yine kadınlarda rahim ağzı kanserini de erken saptamak imkân dâhilinde. Bunun dışındaki diğer kanser türlerini; örneğin, bir akciğer, beyin ya da lenf bezi kanserleri az önce söylediğim yöntemlerle erkenden belirlenemez. Bir de bağırsak, kolon ya da mide kanserinde genetik yatkınlığı olan kişilerde kolonoskopi yöntemiyle kanser 40 yaş sonrası taranabilir. Diğerlerinde erken tarama testi diye bir şey yok. Maddi durumunuz yerindeyse 40-50 yaşından sonra yılda ya da iki yılda bir doktor muayenesi ve belirli testleri yaptırabilirsiniz. Ama yaptırmak bile vücudunuzdaki bir kanseri erken yakalayacağınız anlamına gelmez.

-Tümör marker değerleri ne ifade ediyor?

Tümör markerlerin sağlıklı kişilerde bir anlamı yok. Keşke olsa da baksak.

-Kanser ya da şüpheli hastalarda bu değer isteniyor ama…

Kanser tanısı konulmuş hastalarda, tedavi aşamalarında kullanıyoruz, tanı aşamasında değeri yok. Ameliyat olmuş, kemoterapi alıyor ya da kontrollere gidip geliyor, o dönemlerde bizim için faydalı oluyor. Sağlıklı insanlarda fazladan kafa karışıklığı demek. Rahatsız edebilir insanları. Başka tektik yaptırabilir durup dururken, kanser miyim endişesiyle…  

-Son haftalarda tomografi kansere yol açıyor iddiası da telaffuz ediliyor öte yandan…

Hem tomografi, MR ve diğer görüntüleme yöntemlerini kullanıyoruz. Bunlarsız tedavi işlemlerinin yürümesi imkânsız. Elimiz kolumuz. Hastanın durumuna göre belirli dönemlerde kullanılması gerekiyor. 3 ay, bazen 6 ayda da bir. Bazen de hiç kullanmıyoruz. Yerine göre. Bu tür kullanıma dair yapılmış, ispatlanmış bir çalışma var mı bilmiyorum, araştırmada yapmadım, yoktur diye biliyorum. Uzun dönem kullanımıyla ilgili ne kadar risk taşıdığına dair çalışma var mı bilmiyorum.